poslal kas Negativní reverz u nezletilého pacienta z náboženských důvodů
Ve světle nedávno vydaného nálezu Ústavního soudu
Mnozí lékaři již museli během své dosavadní odborné praxe řešit situaci1, kdy jejich pacient odmítá podstoupit navrhovaný lékařský výkon, a to za podmínek, kdy je to jediná alternativa, jak může být pacient léčen a také přežít.
Pro dokreslení uvedeného, pacient v okamžiku odmítání daného výkonu se nenachází v akutním ohrožení svého zdravotního stavu, kdy by nebyl schopen dát svůj souhlas, a bylo by tak možné provést výkon bez jeho souhlasu. A contrario, "prozatím" se nejedná o stav, kdy daný zdravotní výkon nesnese odkladu. Snad si mohu dovolit říci, že o to "lidsky" složitější jsou případy, kdy je pacientem dítě (nezletilá osoba), za které vyslovují tento nesouhlas jeho zákonní zástupci (zpravidla rodiče). Možná řešení takových situací jsou oblastí právně i lidsky velmi komplikovanou, ale jistě ne nezajímavou, a to i v souvislosti s nedávno vydaným precedenčním nálezem Ústavního soudu ČR, který se týkal jednoho dětského pacienta léčeného ve Fakultní nemocnici Brno (dále jen "FN Brno")2 a ke kterému se dále podrobněji vrátím.
Základními právními předpisy
upravujícími obecně problematiku souhlasu pacienta s lékařským výkonem jsou zejména Úmluva o lidských právech a biomedicíně (dále jen "Úmluva")3, pro Českou republiku právně závazná, a zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů (dále jen "zákon 20/1966"). Primárně platí, že jakýkoli vyšetřovací nebo léčebný výkon se provádí se souhlasem pacienta nebo lze-li jeho souhlas předpokládat. Pacient vždy musí být řádně poučen o účelu a povaze zákroku, jakož i o jeho důsledcích a rizicích. Odmítá-li pacient přes náležité vysvětlení potřebnou péči, vyžádá si ošetřující lékař o tom písemné prohlášení (reverz). U nezletilého pacienta platí, že jakýkoli lékařský zákrok na něm může být proveden, pokud je dán informovaný souhlas jeho zákonného zástupce (zpravidla rodiče) s tím, že názor nezletilé osoby musí být zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti; souhlas zákonných zástupců může být kdykoli odvolán, ale jen je-li to v nejlepším zájmu nezletilého. V souladu s Úmluvou i zákonem 20/1966 jsou určité výjimečné situace, kdy lze provádět zdravotní výkony bez souhlasu pacienta, popř. i proti jeho vůli. Jedná se o výjimky z výše uvedených pravidel. Jde například o povinné léčení u nemocí stanovených příslušnými právními předpisy (vymezené infekční choroby), o léčbu osoby jevící známky duševní choroby nebo intoxikace, která ohrožuje sebe nebo své okolí, o léčbu pacienta, u něhož si nelze vzhledem ke zdravotnímu stavu vyžádat jeho souhlas a současně jde o neodkladné výkony nutné k záchraně jeho života či zdraví. Právě vyjmenované situace by samy pro svoji právní složitost a jedinečnost zasloužily podrobnější výklad, ale v tento okamžik nejsou hlavním předmětem tohoto článku.
Jistě bude někdy v budoucnu příležitost i tato zajímavá témata zpracovat.
Z pohledu nezletilých pacientů
je navíc velmi důležité ustanovení § 23 odst. 3 zákona 20/1966: "Je-li neodkladné provedení vyšetřovacího nebo léčebného výkonu nezbytné k záchraně života nebo zdraví dítěte a odpírají-li rodiče nebo opatrovník souhlas, je ošetřující lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu; toto ustanovení se týká dětí, které nemohou vzhledem ke své rozumové vyspělosti posoudit nezbytnost takového výkonu". Jinými slovy, v takových případech je lékař oprávněn rozhodnout o provedení výkonu i bez souhlasu rodičů nebo proti jejich vůli, resp. lékař je přímo povinen takto jednat. Nezbytnou podmínkou je, že se musí jednat o situaci, kdy je bezprostředně ohrožen život a zdraví dítěte ("stav nouze"). Po stručném, ale nezbytném shrnutí základní problematiky souhlasu pacienta s lékařským zákrokem se vrátím ke slíbenému nálezu Ústavního soudu České republiky, který znamená pro právní praxi velmi významné rozhodnutí. Vydání tohoto nálezu předcházelo více než roční období "boje" o život malého dítěte, a to jak po stránce medicínské, tak i právní. V obou směrech se ho nemalou měrou účastnila i dvě pracoviště FN Brno, Odbor právních věcí a Klinika dětské onkologie, každé z pohledu své odbornosti.
Na počátku všeho byla diagnóza
vysoce zhoubného nádorového onemocnění u chlapce ve věku šesti let. V tento okamžik byli rodiče informováni, tak jako v jiných podobných případech, o prognóze onemocnění, o způsobu komplexní onkologické léčby, co by tato léčba vše zahrnovala, o jejích rizicích i o možných následcích v případě, že by chlapec léčbu nepodstoupil, což by z medicínského hlediska vedlo nevyhnutelně ke smrti. Jiná, alternativní léčba poskytující naději na úspěch, tedy vyléčení, nebyla. Naopak, bude-li chlapec náležitě léčen, má velkou naději na přežití a téměř úplné vyléčení. V tomto momentě nastal zásadní zlom a problém, rodiče nepřistupují pro své náboženské vyznání na nezbytnou podmínku léčby, kterou je vysoká pravděpodobnost podání krevních transfuzí v průběhu jednotlivých bloků intenzivní chemoterapie. Dlouho jsem zvažovala, zda uvádět, o kterou náboženskou společnost se jedná, kdy zasvěceným to bude jasné a pro nezasvěcené to možná není tak důležité. Ale s ohledem na to, že jde o státem uznanou, registrovanou náboženskou společnost, jsem přesvědčena, že není nic špatného na tom, uvedu-li, že je řeč o náboženské společnosti Svědkové Jehovovi. Je velmi zajímavé, že zákon o církvích a náboženských společnostech4 ve svém § 5 jako jednu z podmínek vzniku a působení náboženské společnosti uvádí: "Činností náboženské společnosti nesmí docházet k zabraňování nezletilým přijmout zdravotní péči odpovídající zdravotním potřebám". Nechávám na každém, aby si udělal svůj vlastní úsudek o právě řečeném ve spojení s postojem této náboženské společnosti ke krevním transfuzím, a s tím souvisejícími možnými konečnými důsledky pro zdraví člověka.
V případě malého chlapce
se lékaři nadále snažili rodiče přesvědčit a vysvětlit jim nezbytnost náležité léčby, která se neobejde bez nutnosti podání krevních transfuzí tak, aby s nimi rodiče nakonec vyslovili definitivní souhlas.5 Bohužel, nezdařilo se, naopak, rodiče požádali, aby započatá léčba chemoterapií byla přerušena s odůvodněním, že je zřejmé, že tato bude vyžadovat opakované transfuze krve, s nimiž nemohou pro své náboženské přesvědčení souhlasit, a proto požadují, aby jejich syn byl léčen pouze paliativní léčbou. Lékaři se s takovým postojem rodičů nesmířili, a proto se obrátili o pomoc na Odbor právních věcí FN Brno, který začal činit potřebné právní kroky.6 Je nezbytné si uvědomit, že se "prozatím" nejednalo o situaci předpokládanou již výše zmíněným § 23 odst. 3 zákona 20/1966, kdy, jde-li o neodkladné provedení vyšetřovacího či léčebného výkonu nezbytného k záchraně života nebo zdraví dítěte, je lékař oprávněn rozhodnout i proti vůli zákonných zástupců. Jak již bylo řečeno, musí se jednat, i podle dosavadní soudní judikatury, o akutní, bezprostřední ohrožení života nebo zdraví. Proto bylo jedinou cestou využití § 76 a Občanského soudního řádu,7 tj. vydání předběžného opatření příslušným soudem (předsedou senátu) v situaci, kdy je život nezletilého dítěte nebo jeho příznivý vývoj vážně ohrožen nebo narušen, a dítě tak musí být svěřeno do péče osoby, kterou soud určí. V tomto okamžiku byla nezbytná spolupráce mezi Odborem právních věcí, Klinikou dětské onkologie a příslušným orgánem sociálně-právní ochrany dítěte, neboť jen posledně jmenovaný je oprávněn podat návrh soudu na vydání výše zmíněného předběžného opatření. Soud musí rozhodnout v zákonem dané lhůtě, nejpozději do 24 hodin poté, co byl návrh podán. Rozhodnutí je vykonatelné bez ohledu na právní moc. Ve věci malého chlapce příslušný soud návrhu v plném rozsahu vyhověl, svěřil jej do péče Kliniky dětské onkologie FN Brno, a umožnil tak zahájit adekvátní léčbu vedoucí k možné záchraně jeho života. Je nutné zdůraznit, že rodiče nebyli zbaveni rodičovské zodpovědnosti, což nebylo ani cílem celého úsilí. Vydáním předběžného opatření došlo k faktickému omezení rozsahu rodičovské zodpovědnosti, a to v části týkající se péče o nezletilé dítě, která dle § 31 zákona o rodině8 zahrnuje zejména tolik v tom okamžiku potřebnou péči a rozhodování o jeho zdraví. Proto i v zájmu dobrého psychického stavu dítěte byla nadále podporována maximální spolupráce s rodiči, byly jim sdělovány veškeré informace související s léčbou, o plánovaných a učiněných lékařských krocích, s chlapcem trávili denně v nemocnici většinu času. Bezproblémová byla tato spolupráce vždy do okamžiku, kdy bylo z medicínského hlediska nezbytné podat krevní transfuze, neboť svůj postoj k nim nezměnili. Rozhodující v těchto lidsky nepříjemných a vyhrocených okamžicích ovšem bylo, že lékaři byli na základě vydaného předběžného opatření oprávněni, ale i povinni, je podat, a to i proti vůli rodičů, neboť rozhodovali o tom, co je z hlediska zdraví chlapce nejvhodnější a v jeho nejlepším zájmu.
Proti výše uvedenému předběžnému opatření
se rodiče odvolali k vyšší soudní instanci, kterou ale bylo toto opatření potvrzeno. Obě tato rozhodnutí pak rodiče napadli ústavní stížností s tvrzením o porušení několika článků Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod (dále jen "Evropská úmluva"), Listiny základních práv a svobod (dále jen "Listina"), Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a Úmluvy o právech dítěte. Ústavní soud ve svém nálezu, kterým ústavní stížnost nakonec zamítl, judikoval několik velmi důležitých premis týkajících se ochrany práv dítěte. Pro posouzení celé věci měl velký význam čl. 32 odst. 4 Listiny zaručující právo rodičů na péči a výchovu dítěte, na druhé straně ovšem i právo dítěte na rodičovskou výchovu a péči. Uvedené právo však může být omezeno, a to za podmínky, že se tak stane rozhodnutím soudu na základě zákona. Je nutné také splnit podmínku danou čl. 8 odst. 2 Evropské úmluvy, že je takový zásah nezbytný v demokratické společnosti v zájmu ochrany zdraví nebo práv a svobod jiných. Ve výše uvedeném smyslu Ústavní soud nezjistil v postupu obecných soudů žádné pochybení. Cílem vydání předběžného opatření byla ochrana práv nezletilé osoby, a to práva na ochranu zdraví dle čl. 31 Listiny a jeho práva na život dle čl. 6 odst. 1 Listiny. Zdravotní stav malého chlapce, resp. jeho život byly vážně ohroženy, samozřejmě primárně vnější příčinou (smrtelnou nemocí), ale současně, jak konstatoval Ústavní soud, také jednáním rodičů, kdy nezletilému dítěti byla odepírána nezbytná lékařská péče, zvláště pak tehdy, byl-li přímo ohrožován jeho život. Tím, že byl malý chlapec svěřen z rozhodnutí soudu do péče Kliniky dětské onkologie FN Brno, bylo oprávněně zasaženo do výše uvedeného práva rodičů na péči a výchovu, kdy soud tak omezil právo rodičů rozhodovat o léčení jejich dítěte; jen zčásti došlo i k jeho odloučení od rodičů, avšak to nebylo smyslem příslušného opatření, nýbrž jeho vedlejším nezbytným důsledkem. Bezesporu šlo i o zásah v demokratické společnosti nezbytný, neboť ochrana zdraví a života dítěte je zcela relevantním a více než dostatečným důvodem pro zásah do rodičovských práv, kdy jde o hodnotu, jejíž ochrana je v systému základních práv a svobod prioritní. Vždy musí být zajištěna spravedlivá rovnováha mezi zájmy dítěte a zájmy jeho rodičů, zvláštní pozornost však musí být věnována zájmu dítěte, který může, v závislosti na své povaze a závažnosti, převážit nad zájmem rodiče. Nikdy nelze připustit, aby rodiče přijímali opatření škodlivá pro zdraví a rozvoj dítěte. Napadené předběžné opatření soudu je pak zcela v souladu s právě řečeným, jen na jeho základě bylo možné neprodleně zahájit nezbytnou léčbu malého chlapce a současně nešlo o opatření zjevně nepřiměřené, protože omezilo práva rodičů jen v rozsahu, v jakém to bylo v dané věci potřeba.
Pokud jde o náboženské důvody rodičů
pro odmítnutí léčby, je nepochybné, že i výkon práva zakotveného v čl. 16 Listiny (svoboda náboženského vyznání) 9 lze za určitých podmínek omezit, přičemž Ústavní soud konstatoval, že tyto podmínky byly jednoznačně naplněny. Je zřejmé, že na každého tento článek a zmíněný příběh zapůsobí různým způsobem. Někteří jej možná ani nedočtou do konce, někteří dočtou, ale nezanechá v nich žádné poznatky, pocity, ať již pozitivní či negativní, u jiných naopak, navíc se jim hlavou mohou "honit" různé myšlenky, otázky, další si uvědomí nesmírnou důležitost vydaného nálezu Ústavního soudu. Ať již tak či onak, je dobré o takových výjimečných příbězích mluvit, neboť mohou napomoci řešit podobné situace vzniklé v budoucnu. Alespoň z pohledu právníka toto pravidlo neomylně platí. Příběh malého šestiletého chlapce dopadl po právní a medicínské stránce "dobře". Podle posledních zpráv již další léčba není spojena s rizikem podávání krevních transfuzí, které rodiče nadále odmítají, a tak bylo možné, po vyřešení právní stránky, vrátit chlapce do péče rodičů. Jednoznačné a nezpochybnitelné je, že jediná cesta, která umožnila zachránit život chlapce, vedla přes iniciaci předběžného opatření podle Občanského soudního řádu, neboť, jak již bylo několikrát zdůrazněno, v okamžiku nesouhlasu rodičů s navrhovanou komplexní léčbou se "prozatím" nejednalo o akutní, bezprostřední ohrožení zdraví či života dítěte tak, aby bylo možné provést léčbu, resp. jednotlivé léčebné výkony bez jejich souhlasu. Zpětně možná tento příběh vypadá jako právně jasný, nepřipouštějící pochyb ve volbě postupu. Není tomu tak, na počátku se ani na chvíli nedalo se stoprocentní jistotou odhadnout, jak jednotlivé soudy rozhodnou, zejména pak soud ústavní.
Závěrem lze konstatovat,
že po právní stránce jde o výsledek velmi pozitivní, kdy se podařilo zachránit život malého dítěte, které si díky svému věku nebylo pravděpodobně schopno ani uvědomovat vážnost celé situace. I Ústavní soud konstatoval, že nebylo porušeno právo dítěte na vyjádření zakotvené v Úmluvě o právech dítěte. Muselo by jít o dítě, které je schopno formulovat své vlastní názory, kdy je třeba brát v úvahu nejen věk dítěte (jeho rozumovou a psychickou vyspělost), ale i povahu věci, o niž se jedná, jakož i další okolnosti, jako je např. rodinné zázemí a společenské prostředí, ve kterém dítě vyrůstá. Tomuto malému chlapci bylo v době rozhodování 6 let, tudíž lze stěží předpokládat, že by plně pochopil složité záležitosti týkající se jeho léčby a dokázal by poskytnout dostatečně autonomní, tedy na rodičích (alespoň zčásti) nezávislý názor. Ze stejných důvodů nemohlo být porušeno ani právo zakotvené v čl. 6 odst. 2 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, kdy názor nezletilé osoby musí být zohledněn jako faktor, jehož závaznost narůstá úměrně s věkem a stupněm vyspělosti. Naskýtá se právně i lidsky zajímavá otázka, co nastane v okamžiku, objeví-li se obdobný případ, kdy pacientem bude například 17letý nezletilý, který bude na takové úrovni své rozumové a psychické vyspělosti, že bude nutné jeho rozhodnutí o nepodstoupení léčby podle výše uvedených platných právních předpisů respektovat. Čeká nás další precedenční soudní judikát?
***
POZNÁMKY
1. Vycházím z poznatků o počtu případů, které byly řešeny i s pomocí Odboru právních věcí FN Brno.
2. Nález ÚS ČR ze dne 20. 8. 2004, III ÚS 459/03,
3. Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny; publikována ve Sbírce mezinárodních smluv sdělením Ministerstva zahraničních věcí č. 96/2001 Sb. m. s.
4. Zákon č. 3/2002 Sb., o svobodě náboženského vyznání a postavení církví a náboženských společností, ve znění pozdějších předpisů
5. Nejednalo se totiž o první případ tohoto druhu, se kterým se lékaři Kliniky dětské onkologie setkali, dříve se ale vždy nakonec podařilo souhlas rodičů s náležitou léčbou získat.
6. S vědomím, že se jedná o průlomový případ.
7. Zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších právních předpisů
8. Zákon č. 94/1963 Sb., o rodině, ve znění pozdějších předpisů
9. Každý má právo svobodně projevovat své náboženství nebo víru buď sám, nebo společně s jinými, soukromě nebo veřejně, bohoslužbou, vyučováním, náboženskými úkony nebo zachováváním obřadu. Výkon tohoto práva může být omezen zákonem, jde-li o opatření v demokratické společnosti nezbytná pro ochranu veřejné bezpečnosti a pořádku, zdraví a mravnosti nebo práv a svobod druhých.
Mgr. Dana Lindušková
Odbor právních věcí Fakultní nemocnice Brno
Zdroj: Zdravotnické noviny
